見学・体験・面談のお申込み

えみかキッズへの見学・体験・面談のお申し込みフォームです。

以下の内容をご記入の上、送信ボタンをクリックして下さい。

※見学・面談の日程はご希望に添えない場合もございます。
※こちらのフォームでお申し込みいただいた後、担当者からメールにてご連絡させていただきます。
※担当者からのメールをもってお申込み受付となります。

ぜひ お子様連れで お越しください。

◆対象 ◆
・小学1年生から高校3年生までの「放課後等デイサービス」
・未就学児のお子様対象(2歳~ 6歳)「児童発達支援」

お問合せ &お申し込み
電話 029-886-5567
※月~土 9~17 時
または下記の 「見学お申し込みフォーム」まで

    保護者お名前(漢字)※必須
    保護者お名前(フリガナ)
    メールアドレス※必須
    電話番号※必須
    お子様お名前(漢字)※必須
    お子様お名前(フリガナ)※必須
    お子様年齢(お申込み時)※必須  才
    見学・面談希望日時 日付: お時間:
    お子様のご同伴※必須
    その他ご質問ございましたら
    ご記入ください